El Dr. Roberto Ferro lleva más de treinta años dedicado a la ortodoncia infantil y más de veinte formando a ortodoncistas. En esta entrevista comparte cómo ha evolucionado su forma de entender la expansión maxilar y por qué el Leaf Expander de Leone se ha convertido en su tratamiento de referencia en muchos casos.

El doctor Ferro es director de la Scuola Pratica di Ortodonzia Roberto Ferro y director médico de Veneto Servizi Medici.

Durante años, el expansor rápido fue el tratamiento de referencia

Durante muchos años, el expansor rápido del paladar fue el tratamiento de referencia para corregir la discrepancia transversal del maxilar superior. ¿Cuándo empezaste a pensar que quizá no era la mejor opción en todos los casos?

En mi práctica clínica, alrededor del 90 % de los pacientes son niños y adolescentes, desde la dentición temporal hasta la primera fase de la dentición permanente.

Como la mayoría de los odontólogos, desde el inicio de mi carrera me formé utilizando el expansor rápido del paladar (ERP) para tratar la discrepancia transversal del maxilar superior. En aquel momento, todos lo considerábamos el tratamiento de referencia para este tipo de casos.

En aquel momento, nadie discutía el papel del ERP.

Sí. Y reconozco que me alegraba ver aparecer un diastema entre los incisivos centrales. Durante muchos años, fue el signo que todos asociábamos a una expansión eficaz.

Además, también lo utilizaba para corregir discrepancias en el plano sagital.

También lo utilizaba para corregir la llamada discrepancia transversal relativa, presente en algunos pacientes con maloclusión de clase II, que algunos autores definen como funcional. Del mismo modo, lo combinaba con una máscara facial en pacientes con maloclusión de clase III, dentro de un protocolo de tratamiento ortopédico ampliamente validado.

La típica expansión en forma de V de la arcada hacía que lo utilizara desde muy pronto, durante la primera fase del recambio dentario, cuando faltaba espacio en el sector anterior. Así ganaba los milímetros necesarios para favorecer la erupción de los incisivos laterales.

En otras ocasiones, lo utilizaba simplemente para aumentar, aunque fuera de forma modesta, el perímetro de la arcada superior, asociado a una expansión de la arcada inferior.

Por último, también lo utilizaba en pacientes con trastornos respiratorios del sueño cuando existía una contracción de la arcada superior.

Cuando empecé a dudar del expansor rápido

Pero hubo un momento en el que empezaste a verlo de otra manera.

Sí. Con los años empecé a plantearme algunas dudas sobre el uso del ERP.

La primera tenía que ver con la colaboración de las familias, algo imprescindible, pero no siempre fácil de conseguir.

Un tratamiento de ortodoncia no implica solo al niño, sino a toda su familia. En ese contexto, el expansor entra de golpe en la vida de una familia y obliga a los padres a colaborar para que el tratamiento funcione.

En mi experiencia he visto algunos casos —pocos, pero muy reveladores— en los que ninguno de los padres era capaz de activar el tornillo.

Recuerdo a una paciente de trece años que volvió a la consulta tres meses después. Había seguido activando el expansor durante todo ese tiempo y había acabado provocándose una mordida en tijera bilateral completa. Afortunadamente, se resolvió rápidamente tras retirar el aparato.

Los padres ya no tienen que activar el aparato

¿Qué suponía eso para las familias?

Con el ERP era habitual encontrarse con la preocupación de las familias cuando llegaba el momento de enseñarles cómo activar el aparato.

Hoy, en cambio, cuando les digo que no tienen que hacer nada en casa, la reacción suele ser inmediata. Basta ver sus caras y escuchar sus palabras para entender el alivio que supone un sistema que no depende de la colaboración de los padres.

Y esa ventaja resulta todavía más evidente en situaciones familiares complejas, como cuando los padres están separados y ninguno de los dos tiene que asumir la responsabilidad de activar el expansor de forma continuada.

El estudio que cambió mi forma de entender la expansión maxilar

Hasta ahora has hablado de tu experiencia clínica. ¿Hubo alguna evidencia científica que acabase de cambiar tu forma de trabajar?

En 2007 encontré un artículo publicado en el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (AJODO) que mostraba, mediante imágenes de tomografía computarizada de alta resolución, los efectos de un expansor rápido del paladar sobre las suturas faciales de dos pacientes: uno con dentición mixta y otro con dentición permanente.

Recuerdo que aquellas imágenes me impresionaron profundamente. Mostraban cómo el tercio medio de la cara parecía dividirse en dos partes.

Además de la apertura de la sutura media palatina, las imágenes mostraban con claridad que el efecto del expansor no se limitaba al paladar. También afectaba a la cavidad nasal y, a medida que ascendía, alcanzaba las suturas que conectan el maxilar con los huesos nasales y el frontal.

¿Tiene sentido aplicar fuerzas tan elevadas?

¿Qué pensaste al ver aquellas imágenes?

Que no hay que olvidar que la fuerza que un expansor rápido transmite a estas suturas puede variar entre 2 y 9 kg, o incluso más, según la edad del paciente.

A partir de ahí empecé a preguntarme si tenía sentido someter la sutura media palatina y las suturas circunmaxilares a fuerzas tan elevadas cuando, en la inmensa mayoría de nuestros pacientes más jóvenes, el origen de la mordida cruzada es funcional.

Me parecía más razonable abordar un problema de ortodoncia con aparatos que aplican fuerzas ligeras y continuas, las mismas que utilizamos para generar un movimiento ortodóncico.

¿A partir de ese momento ya no tuviste dudas?

Sabemos que el aumento inicial de la apertura de la sutura media palatina disminuye de forma importante en apenas dos meses. En algunos casos se reduce a la mitad y, en otros, hasta un 90%.

Insisto en este punto porque, si la apertura de la sutura tras la activación del tornillo se reduce realmente en un 50% o más, quizá convenga replantearse el papel que desempeña la expansión ortopédica en el resultado final del tratamiento.

Por eso me hice una pregunta: ¿tiene sentido aplicar fuerzas tan elevadas para actuar sobre las suturas maxilares y circunmaxilares cuando la expansión ortopédica aporta una parte relativamente limitada del aumento transversal total?

Hay otro aspecto que también considero fundamental: la estabilidad del tratamiento. Más allá del crecimiento del paciente, la estabilidad a largo plazo depende de conseguir una correcta relación cúspide-fosa.

Por ese motivo nunca he compartido la hiperexpansión que a menudo se busca con un expansor rápido. Prefiero alcanzar esa relación cúspide-fosa mediante fuerzas ligeras y continuas antes que recurrir a fuerzas intensas e intermitentes.

La revisión Cochrane reforzó mi cambio de criterio

Al final, la evidencia científica también te dio la razón.

Sí. A finales de 2021 se publicó una revisión de la Cochrane sobre el tratamiento de la mordida cruzada posterior en niños. En ella se concluía que, en pacientes de entre 7 y 11 años, además del ERP, los aparatos que aplican fuerzas ligeras, como el Quad-Helix o los aparatos removibles con un tornillo de expansión central, ofrecen una eficacia comparable.

Después de años de experiencia y de todas estas reflexiones, para mí —y también para los alumnos de mi escuela— el tratamiento de referencia para la expansión transversal ha pasado a ser el Leaf Expander, en cualquiera de sus versiones: 450 g, 600 g o 900 g.

El expansor rápido sigue teniendo su lugar

Todo lo que nos has explicado no significa que el ERP haya dejado de tener sentido, ¿verdad?

No. La edad del paciente sigue siendo el factor decisivo. A partir de los 15 o 16 años, el expansor asistido por miniimplantes palatinos (TADs), aunque utilice protocolos de activación diferentes, sigue siendo mi tratamiento de elección.

A pesar de que el tratamiento ortopédico de las maloclusiones de clase III está ampliamente validado, cuando trato a niños muy pequeños con dentición temporal o en la primera fase de la dentición mixta que presentan una mordida cruzada, suelo recurrir al Leaf Expander. En los primeros años de vida también es capaz de producir una apertura, aunque limitada, de la sutura palatina.

Lo que más valoro del Leaf Expander

¿Qué aporta el Leaf Expander a tu forma de trabajar?

Me permite abordar la inmensa mayoría de las mordidas cruzadas funcionales con fuerzas ligeras y continuas. Me parece más razonable tratar un problema de ortodoncia con un aparato que aplica fuerzas ortodóncicas.

Además, el tratamiento deja de depender de la colaboración de la familia. Los padres no tienen que activar el aparato en casa y eso supone un gran alivio para ellos, especialmente en situaciones familiares complejas.

Y hay otro aspecto que considero fundamental: la estabilidad. Prefiero conseguir una correcta relación cúspide-fosa mediante fuerzas ligeras y continuas antes que recurrir a fuerzas intensas e intermitentes.